・の項目については未記入のないようにお願いします。
・お問い合わせの内容は、出来るだけ具体的にお願いします。
・半角カナ、丸付き数字などの特殊文字を使わずにご記入ください。
・一般の方以外は必ず会社名や団体名をご記入ください。
個人/会社・その他団体 
会社・その他団体個人
会社/団体名 ※会社や団体の方は必ずご記入ください。
所属部署
役職名
お名前 
ふりがな 
電話番号(半角数字) 
メールアドレス (半角文字) 
サービス等 ※複数選択可 
マイペイメントスマートピットコンビニネットワークサービス金融機関ネットワークサービスLGWAN口座振替データ伝送サービスMPN共同利用センターネットワークサービスクレジットゲートウェイネットワークサービスi-コレクトその他
サービス導入予定時期
3か月後6か月後1年後未定
お問合せ内容
ご利用の際には『個人情報の取り扱いについて』 をご確認いただき、お問い合わせください。